O błędach systemu, które zbyt łatwo uznajemy za błędy człowieka
Wersja do publikacji na blogu Fundacji Per Mentes
Kiedy w organizacji dochodzi do potknięcia, niemal automatycznie pojawiają się pytania: Kto zawinił? Kto przegapił termin? Kto zapomniał przekazać informację? Kto podjął złą decyzję?
To naturalna reakcja, każda struktura potrzebuje odpowiedzialności. Problem zaczyna się wtedy, gdy wskazanie palcem konkretnej osoby uznajemy za zamknięcie sprawy.
Człowieka można upomnieć, wysłać na szkolenie, przenieść do innego działu albo zwolnić. O wiele trudniej przyznać przed samym sobą, że błąd wcale nie był przypadkowym wyłomem w dobrze naoliwionej maszynie, lecz przewidywalną konsekwencją tego, jak cała organizacja została zaprojektowana.
W szkołach, przedszkolach, warsztatach terapii zajęciowej, środowiskowych domach samopomocy czy domach pomocy społecznej pracują tysiące zaangażowanych, wartościowych ludzi. A mimo to wciąż giną tam dokumenty, zadania się dublują, decyzje zapadają w ostatniej chwili, a zespół funkcjonuje w trybie nieustannego gaszenia pożarów.
Czy to znaczy, że ludzie pracują źle? Niekoniecznie. Często oznacza to po prostu, że organizacja skutecznie utrudnia im robienie tego dobrze.
→ Łatwiej znaleźć winnego niż naprawić proces
Szukanie winnego daje szybkie, złudne poczucie porządku. Jest problem, wskazuje się sprawcę, wyciąga konsekwencje i można żyć w przekonaniu, że system działa bez zarzutu, a zdarzył się jedynie „incydent”.
Analiza procesu wymaga znacznie więcej odwagi i niewygodnych pytań:
• Czy pracownik dokładnie wiedział, co należy do jego obowiązków?
• Czy dostarczono mu informacje na czas?
• Czy miał realne uprawnienia do podjęcia decyzji?
• Czy procedura była w ogóle możliwa do zastosowania w codziennej praktyce?
• Czy liderzy nie ignorowali wcześniej sygnałów ostrzegawczych?
Wyobraźmy sobie prostą sytuację: rodzic nie otrzymał informacji o zmianie terminu spotkania. Najprościej uznać, że zawiniła osoba, która miała wykonać telefon, napisać mail.
Gdy jednak przyjrzymy się sprawie bliżej, okazuje się, że wiadomość przekazano ustnie podczas przerwy, nigdzie jej nie odnotowano, a trzy różne osoby były przekonane, że zajmie się tym ktoś inny. Pracownik popełnił błąd, to prawda. Ale to organizacja stworzyła idealne warunki do tego, by ten błąd się wydarzył.
Rozwiązaniem nie jest samo upomnienie pracownika. Potrzebne jest jedno jasne miejsce zapisu informacji, wyznaczona osoba do kontaktu i prosty mechanizm potwierdzania zadań.
→ Wskazanie winnego zamyka rozmowę. Analiza procesu dopiero ją rozpoczyna.
Niejasne role zamieniają problemy organizacyjne w konflikty osobiste
Wiele sporów, które na pierwszy rzut oka wyglądają jak „konflikt charakterów”, w rzeczywistości ma źródło w niedoprecyzowanym podziale ról.
Jedna osoba jest przekonana, że ma tylko zgłosić problem; druga oczekuje, że od razu przedstawi rozwiązanie. Pracownik czeka na ruch dyrektora, podczas gdy dyrektor zakłada, że sprawa została już dogadana w zespole.
Każdy działa w dobrej wierze, według własnego rozumienia sytuacji. Sęk w tym, że te wyobrażenia są zupełnie różne. Wtedy padają klasyczne zdania: „Przecież to było oczywiste”, „Myślałam, że się tym zajmiesz”, „Nikt mi nic nie powiedział”.
Z czasem ciężar dyskusji przesuwa się z zadania na człowieka. Ktoś zyskuje łatkę niesamodzielnego, trudnego we współpracy albo nieodpowiedzialnego. Tymczasem prawdziwa przyczyna leży w tym, że system nie określił klarownie:
• Kto podejmuje decyzję?
• Kto wykonuje zadanie?
• Kogo należy poinformować?
• Kto odpowiada za dociągnięcie sprawy do końca?
Jasność ról nie oznacza tworzenia grubej księgi procedur na każdą ewentualność. Chodzi o to, aby w kluczowych momentach nikt nie musiał zgadywać. Dobra struktura nie zabiera ludziom wolności , wręcz przeciwnie, daje im przestrzeń do sprawnego działania bez strachu i ciągłego pytania o zgodę.
→ Najlepszy pracownik nie naprawi źle zaprojektowanej organizacji
W niemal każdej placówce jest taka osoba: ta, która „zawsze da radę”. Pamięta o wszystkich terminach, wie, gdzie leży zaginiony dokument, zastąpi nieobecną koleżankę i po cichu rozwiąże problem, zanim inni w ogóle go zauważą.
Taki pracownik to skarb. Niestety, bardzo często nieświadomie maskuje on głębokie słabości całej organizacji.
Dzięki niemu nie trzeba usprawniać przepływu informacji , bo on i tak o wszystkim pamięta. Nie trzeba opisywać procesów , bo ona wie, jak to zrobić. Nie trzeba porządkować odpowiedzialności , bo w sytuacji kryzysowej i tak ktoś ten ciężar udźwignie.
W efekcie organizacja przestaje polegać na sprawnym systemie, a zaczyna wisieć na ponadprzeciętnym wysiłku jednostek. Wystarczy urlop, zwolnienie lekarskie czy zwykłe wypalenie, by cała konstrukcja się posypała. Okazuje się wtedy, że wiedza istniała tylko w czyjejś głowie, a procesy działały na słowo honoru.
→ To nie jest odporność organizacyjna. To niebezpieczna zależność.
Bohaterstwo jest potrzebne w trakcie pożaru, ale nie może być codziennym modelem działania. Jeśli system działa wyłącznie wtedy, gdy ludzie robią więcej, niż do nich należy, to problemem nie jest brak kolejnych bohaterów. Problemem jest system, który tych bohaterów nieustannie wymaga.
→ Gaszenie pożarów bywa nagradzane bardziej niż zapobieganie
Liderzy najczęściej zauważają tych, którzy widowiskowo ratują sytuację. Cisi bohaterowie, dzięki którym do kryzysu w ogóle nie dochodzi, pozostają w cieniu.
Gdy zbierają się czarne chmury, osoba rzucająca wszystko, by opanować chaos, zbiera laury. Działa szybko, zostaje po godzinach, dopina niemożliwe. Zdecydowanie trudniej docenić pracownika, który po prostu wcześniej uporządkował dokumenty, zidentyfikował ryzyko i zadał właściwe pytanie. W końcu… nic spektakularnego się nie stało.
Organizacje często nieświadomie promują niewłaściwe nawyki. Uczą zespół, że bardziej opłaca się reagować na kryzysy, niż im zapobiegać. Strategiczne planowanie ulega bieżączce, a pracownicy nie mają czasu na naprawianie procesów, bo są zbyt zajęci gaszeniem pożarów, które te źle zaprojektowane procesy wywołują.
→ Im więcej pożarów, tym mniej czasu na profilaktykę. Im mniej profilaktyki, tym więcej pożarów.
Błąd człowieka czy błąd systemu?
Rzecz jasna, nie każdy błąd jest winą organizacji. Człowiek może zignorować jasną instrukcję, przekroczyć uprawnienia, zataić ważną informację czy po prostu zlekceważyć obowiązek.
Myślenie systemowe nie polega na bezrefleksyjnym rozgrzeszaniu każdego potknięcia. Polega na wyciąganiu sprawiedliwych konsekwencji, tak, aby właściwa osoba odpowiadała za właściwy fragment problemu.
Warto przyjąć proste reguły diagnostyczne:
• Jeśli ten sam błąd popełniają różne osoby, problem leży w procesie, a nie w ludziach.
• Jeśli zadanie potrafią wykonać tylko najstarsi stażem pracownicy, wiedza jest skapitalizowana w ich głowach, a nie w zasobach organizacji.
• Jeśli procedura istnieje, ale nikt jej nie stosuje, prawdopodobnie jest przestarzała, zbyt skomplikowana i nie przystaje do realiów.
• Jeśli ta sama osoba regularnie popełnia te same błędy (mimo jasnych zasad, wsparcia i informacji zwrotnej), wtedy odpowiedzialność leży po jej stronie.
Dojrzałe zarządzanie potrafi dostrzec obie strony medalu. Odpowiedzialność organizacji zaczyna się na długo przed błędem: w sposobie delegowania zadań, ustalaniu priorytetów i stworzeniu bezpiecznej atmosfery, w której o ryzyku można mówić głośno.
Ludzie nie dostosowują się do haseł wiszących na ścianie, lecz do tego, co w codziennej praktyce jest faktycznie nagradzane, tolerowane lub karane.
System to nie biurokracja
Reakcją na błąd nie powinno być automatyczne tworzenie kolejnego regulaminu. Mnożenie papierów rodzi jedynie fikcję działania i potęguje chaos.
Mądry system unika skomplikowania. Jego celem jest upraszczanie pracy: wskazywanie, co jest priorytetem, do kogo udać się po decyzję i gdzie szukać sprawdzonych informacji. Czasami optymalnym rozwiązaniem jest prosta lista kontrolna (checklist), jeden wspólny arkusz danych czy zasada, że każda sprawa ma swojego „właściciela”.
→ Najlepsze rozwiązania organizacyjne rzadko bywają skomplikowane. Ich siła tkwi w konsekwencji.
Trzy pytania, które warto zadać po trudnym zdarzeniu
Gdy dochodzi do błędu, naturalnie potrzebne są wyciągnięte wnioski. Zamiast jednak ograniczać się do pytania „Kto zawinił?”, kadra zarządzająca powinna zadać trzy kluczowe pytania:
1. Co w naszym sposobie działania sprawiło, że ten błąd był możliwy?
Przykład: Dziecko ze silną alergią zjadło na stołówce posiłek zawierający alergen i wymagało pomocy medycznej.
Wyjaśnienie: Informację o nowej diagnozie i zaświadczenie od lekarza matka przekazała rano ustnie nauczycielowi dyżurującemu na korytarzu. Nauczyciel zapomniał przekazać wpisu intendentowi i intendentce stołówki przed wydaniem obiadów. System opierał się na ustnym przekazie na korytarzu, zamiast na jasnym, oficjalnej ścieżce obiegu dokumentów.
Rozwiązanie: Wprowadzenie zasady, że wszelkie zgłoszenia dotyczące diet i alergenów rodzic składa wyłącznie pisemnie w sekretariacie lub przez e-dziennik. Sekretariat ma obowiązek tego samego dnia oficjalnie powiadomić intendenta oraz wychowawcę klasy, a zmiana trafia do jednego, stałego rejestru diet na stołówce.
2. Dlaczego nie zauważyliśmy problemu wcześniej?
(Trzęsienia ziemi rzadko zdarzają się bez wcześniejszych wstrząsów wtórnych. Szukamy małych sygnałów, które wcześniej zignorowaliśmy.)
Przykład: Przed ważnym piknikiem rodzinnym brakowało kluczowych materiałów i wybuchł chaos.
Wyjaśnienie: Już dwa tygodnie wcześniej pracownicy zgłaszali na przerwach, że magazyn jest pusty, ale kierownictwo zbywało to słowami: „jakoś to będzie, zawsze dajemy radę”.
Rozwiązanie: Stworzenie stałego punktu w cotygodniowych odprawach: „Sygnały ryzyka i braki w zasobach”. Każde zgłoszenie braku materiałów na 14 dni przed wydarzeniem jest automatycznie przekazywane do osoby odpowiedzialnej za zakupy, bez opierania się na deklaracjach typu „jakoś to będzie”.
3. Co konkretnie zmienimy, kto za to odpowiada i po czym poznamy, że zmiana działa?
(Sama rozmowa nie naprawi organizacji. Potrzebne jest konkretne działanie i miernik sukcesu, który pomoże przeciętnemu, odpowiedzialnemu pracownikowi dobrze wykonywać swoje obowiązki.)
Przykład: Na wyjazdach integracyjnych i warsztatach stale brakuje podstawowego sprzętu (nagłośnienia, apteczki, materiałów plastycznych).
Rozwiązanie (z pełną ścieżką wdrożenia):
Co zmieniamy: Wprowadzamy obowiązkową, fizyczną listę kontrolną (checklistę) sprzętu, laminowaną i przyczepioną w magazynie. Sprzęt jest pakowany i odhaczany przed każdym wyjazdem.
Kto odpowiada: Pan Tomasz (kierownik gospodarczy).
Miernik sukcesu: Przez najbliższe 3 miesiące 100% wyjazdów dochodzi do skutku bez konieczności awaryjnego dokupowania lub pożyczania rzeczy w trakcie trwania zajęć.
Dobrzy ludzie potrzebują dobrych warunków
Liderzy lubią powtarzać, że największym kapitałem organizacji są ludzie. To prawda , ale nawet najbardziej zaangażowany zespół potrzebuje przejrzystości, zasobów, czasu i prawa do otwartej rozmowy o trudnościach.
Bez tego zaangażowanie staje się zwykłym paliwem, które szybko się wypala. Pracownicy będą brać nadgodziny, łatać dziury i chronić podopiecznych przed chaosem tak długo, jak starczy im sił. Ale każda wyrozumiałość ma swoje granice.
Słabe organizacje rzadko są tworzone przez ludzi złej woli. Powstają tam, gdzie niedomówienia zastępują odpowiedzialność, improwizacja wypiera procesy, a heroizm pracowników staje się substytutem dobrego zarządzania.
Dlatego obok pytania: „Czy zatrudniamy właściwych ludzi?”, musi zawsze padać drugie, równie ważne:
Dodaj komentarz